MEDIA MARATÓN DE MONTAÑA
BUSOT-CABEÇÓ D´OR-BUSOT 2007
FORMULARIO  DE INSCRIPCIÓN 

       DORSAL Nº____________ *       INSCRIPCIÓN  Nº________________*

 *A rellenar por la organización

-NOMBRE:

-1º APELLIDO:

-2º APELLIDO:

-FECHA DE NACIMIENTO:                                             EDAD:                                   SEXO:

-NACIONALIDAD:                                                              DNI. :

-DIRECCION:


-TELEFONO:                                                                  E-MAIL:

-CLUB:

-FEDERADO     NO__     SI___          Nº licencia:

-a través de qué medio te has informado de esta prueba deportiva:



                     fecha                                                               firma

 

 

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